扫一扫,关注和君咨询,共同分享有建设性价值的商业思索、见闻和感悟

公司总机:010-84108866

业务咨询:400-610-3699

医药医疗研究中心

研究报告

新医改|| 9张图认识你所不知道的DRGs

和君咨询医药医疗事业部  朵庆春

DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为(疾病)诊断相关分类, 它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度,合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组,然后决定应该给医院多少补偿。DRGs 是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。

按项目后付费制是我国当前主要医保支付方式,但弊端明显:我国当前的医保支付体系以按项目后支付制为主,混合了按病种付费、按人头付费、总额预付等多种支付方式。按项目后支付制即在医疗服务实际发生后,按照医疗服务实际产生的价格,按照医保指定比例进行赔付。在此支付方式下,医疗机构的收入与其提供的服务项目数量、药品、耗材等消耗量直接正相关。在相关服务有标准和规定价格的前提下,医疗机构往往具有以过度医疗服务和诱导需求来增加收入的动机。同时,在此体系下,医院和病人的利益强相关,由于医疗保险的引入,在病人自付比例不高的情况下,病人并不排斥过度的医疗服务,有可能出现医院与患者共同进行过度医疗服务,甚至欺骗医疗保险机构的现象。

预付费制度成为医保支付体制改革的方向:预付费制度通过按照一定规则确定对医疗机构一定时期内的支付总额,可形成对于医院主动控制医疗费用的正向激励。人社部于2011年颁布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》,明确提出“当前推进付费方式改革的任务目标是加强总额控制,探索总额预付;在此基础上,门诊统筹开展探索按人头付费,住院/门诊大病探索按病种付费。有条件的地区可逐步探索按病种分组(DRGs)付费的办法”;卫计委在《2015年卫生计生工作的总体要求和重点任务》中明确提出“推荐按病种付费、总额预付等医保支付方式改革,扩大改革试点范围”。总额预付有望成为支付方式改革的基础。

DRGs是当前最具有前景的医保预付费支付方式:1)按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等均可做为预付费的具体方式,其核心在于统计区域历史数据制定某病种、个人、服务单元的平均费用范围,以此作为预付费用的依据,但相对粗放,未能形成系统化的体系。2)DRGs是根据年龄、疾病诊断等因素,将患者分入相应疾病组,再根据其合并症、并发症、治疗方式、疾病严重程度及转归等因素详细分析患者的医疗资源消耗,将临床过程同质、资源消耗相似的患者分入同一诊断组,以诊断组的资源消耗为标杆建立预付费制度,科学合理地平衡医疗服务的质量与费用。4)美国、德国等欧美发达国家均将DRGs作为其预付费体系的重要支撑,美国建立了900多组DRGs诊断分组与预付费结合。

DRGs将作为医院绩效评价体系的重要依据,对于医院具有重要意义:由于不同的医院面对的患者不同,实际诊断中发生的情况迥异,因此如何对医疗服务的绩效进行评价一直相对困难。DRGs将患者病例按照临床过程同质、资源消耗相近的方式进行系统分组后,在相同区域内,同一诊断组内的患者所消耗的资源理论上应该相同,因此当地医政医管部门可以此为依据来衡量不同的医院相关分组资源消耗的实际情况,并建立医疗服务广度、医疗服务整体技术难度、同类疾病的治疗费用、同类疾病的治疗时间、医疗服务质量等系统的评价体系。在美国、德国、法国等医疗绩效评价指标中,DRGs指标都占据重要的地位。在医院管理部门应用此体系来评估医院绩效的情况下,医院有强烈的动力来采用相同的体系评估自身的绩效,并以此为依据开展对于科室、医生的绩效管理。